Medicina legal 6

TEMA XV

POLITRAUMATISMOS FORENSES. LA CAIDA Y LA PRECIPITACION. ATROPELLO POR MULTITUDES. APLASTAMIENTOS Y DERRUMBAMIENTOS.

Dos tipos de politraumatismos:

1) Precipitación: producida como consecuencia de la caida del cuerpo desde un plano superior, con aceleración por gravitación, dando lugar a un trayectoria de caida lineal.

Da lugar a tres tipos:

+ CRANEAL: caida de cabeza

+ DISTAL: cae de pie (jumping)

+ COSTAL o LATERAL

2) Caida: cuando la trayectoria es angular.

La existencia de un:

* Patrón ESTABLE: probable en un salto intencional

* Patrón ERRATICO: presupone que persona no ha saltado, dando lugar a que la misma haya:

-> caido

-> empujada => homicidio

Debemos en consecuencia, tener en cuenta dos tipos de hipótesis, para actuar y evitar la pérdida de datos que pueden ser de interés para la investigación:

* H. mas PROBABLE: es la obvia según la reconstrucción de los hechos

* H. mas PELIGROSA: descarte de actuaciones criminales, negligentes o imprudentes

PRECIPITACION CRANEAL:

En una caida de este tipo, poco se puede hacer para parar un golpe de elevada velocidad.

El calculo de la velocidad limite, dependera de:

+ peso

+ superficie corporal (rozamientos)

+ altura de caida

-> maxima velocidad (paracaidistas) 200 km/h

Las lesiones que producen son:

a) fractura craneo en estallido (saco de nueces)

-> útil sacar fotografia desde punto alto y veremos manchas en forma de radio, y de esta forma el punto de impacto

* fracturas vertebrales, por aplastamiento de unas contra otras y se extenderan por la columna a una altura que dependera de la velocidad de caida, en forma lineal

* fractura de hombros, brazos

* fracturas dorsales

Podremos obtener datos de las fracturas, que dependeran de:

-> altura

-> fuerza con que cayó

-> angulo de caida

Asimismo según el tipo de impacto:

-> LINEAL: aplastamiento simétrico de las vértebras

-> LATERAL: aplastamiento angular <60 º

b) Lesiones VISCERALES: por desaceleración del cuerpo, se producen desgarres en las visceras, encontrando

-> diafragma roto

-> visceras abdominales se introducen en el torax

c) Lesiones secundarias: en un segundo impacto después de la caida, como cutaneas.

 

PRECIPITACION DISTAL

Se producen una serie de lesiones en cadena, que son las siguientes:

a) fractura por aplastamiento de huesos calcaneos (talón)

b) fractura de tobillos

c) fractura de rodilla, puede indicar el angulo de caida

d) fractura de cadera, la cabeza del femoral penetra en la pelvis

e) fractura de vértebras siguiendo un orden:

-> 1º lumbares

-> 2º cervicales

-> 3º dorsales

f) fractura de la base del craneo

g) lesiones viscerales

h) lesiones secundarias

Pueden ocurrir casos en los que si el individuo en el momento de impactar se encuentra rigido, pase la energia de choque comenzando con una fractura del tobillo y pasar directamente a una fractura de la base del craneo (salto en piscinas).

PRECIPITACION COSTAL O LATERAL

Cuando aparece uno de los planos del cuerpo sistematicamente dañado.

No aparecen cadenas lesionales, ya que el impacto es homogéneo en todo el palno del cuerpo, todas las fracturas se produciran en al misma dirección y siguiendo la misma morfologia, e idéntico angulo de fractura.

Estos datos son determinantes caso de que existan otras lesiones de gravedad distinta:

+ que el cuerpo haya impactado previamente en otra superficie o cuerpo

+ lesiones provocadas

==> Requiere una Inspección ocular importante del lugar de los hechos

TEMA XVI

QUEMADURAS Y SUS TIPOS. LESIONES Y MUERTE EN LOS INCENDIOS. CARACTERISTICAS DEL CADAVER QUEMADO Y TECNICAS DE ESTUDIO FORENSE DE LOS MISMOS.

Son lesiones producidas por la acción de diversos agentes sobre los tejidos organicos, y entre ellos encontramos de tipo:

* FISICOS: -> TERMICOS

-> ELECTRICOS

* QUIMICOS -> CAUSTICOS: + Acidos

+ Alcalinos

* BIOLOGICOS: peces, medusas, plantas

GRADO DE LAS QUEMADURAS:

Por los grados de respuesta de la zona quemadura:

A.- PRIMER GRADO: «ERITEMA», enrojecimiento de la epidermis por vasodilatación de los capilares, objeto compensación de temperatura.

B.- SEGUNDO GRADO: formación de ampollas, vesiculas por salida de liquido sanguineo, plasma de la sangre, por afectación de la dermis.

C.- TERCER GRADO: afectación de tejido subcutaneo (glandulas dudoriparas, sebaceas y pilares). Da lugar a la muerte de este tejido, necrosis, produciendo costras (escaras). Deja cicatriz de por vida.

D.- 4º GRADO: destrucción de masa muscular, dando lugar a la formación de grandes cicatrices y deformaciones estéticas. Es el inicio de la carbonización.

E.- 5º y 6º GRADO: es la carbonización del cuerpo en mayor o menor profundidad, hasta la zona ósea.

CAUSAS:

* ACCIDENTAL: niños, ancianos, fumador en cama, accidentes laborales, de trafico.

* PROVOCADO: con liquidos inflamables.

ETIOLOGIA MEDICO LEGAL:

Se buscan este tipo de lesiones con la intención de:

* hacer desaparecer el cadaver

* imposibilitar las labores de reconocimiento

Muy importante determinar el agente que ha intervenido, cuanto antes, pues a posteriori queda muy difuminado y no es distingible.

GRAVEDAD DE LA QUEMADURAS:

El peligro de muerte del sujeto dependera mas de la EXTENSION que de la profundidad.

* quemaduras de primer grado en un 1/3 del cuerpo, pueden provocar la muerte.

* poco extensas pero profundas: deformaciones estéticas, amputaciones de miembros.

* PROFUNDIDAD: mediante estudio etiológico, prueba del pinchazo, respuesta al dolor, determinara afectación.

No obstante habra que calibrar factores, como:

+ extensión

+ profundidad

+ edad del sujeto

+ estado de alteración sujeto

+ lesiones asociadas

EXTENSION DE LAS QUEMADURAS:

Para valorar la extensión de las quemaduras se aplica la regla de los «NUEVES o WALLACE», por valores porcentuales de areas corporales:

Sirva de ejemplo que la superficie PALMAR representa el 1 % del total corporal.

* cabeza y cuello: 9 %

* cara anterior tronco: 18 %

* cara posterior tronco: 18 %

* Cada extremidad inferior: 18 %

* Extremidad superior: 9 %

* Región perineal: 1 %

MUERTE POR QUEMADURAS:

Pueden producirse varios tipos de muerte:

1º.- MUERTE RAPIDA, cuando la muerte se produce por permanencia en un foco de incendio, gravedad de quemaduras, lesiones de aplastamiento, precipitación desde edificios, irritación por gases aspirados,…

2º.- MUERTE LENTA, «SHOCK HIPOVOLEMICO», muerte debida a que por la gran extensión de la quemadura se produce gran cantidad de plasma por los vasos sanguineos, que deben de ser compensados con sangre de otros órganos, produciéndose una vaso-contricción que da lugar shock, por falta de presión sanguinea.

TIPO DE QUEMADURAS SEGUN EL AGENTE ACTUANTE

1º.- AGENTES FISICOS:

A.- TERMICOS, son los producidos por:

a) Llamas: producen quemaduras muy exyensas profundas, en sentido ascendente, carbonizando pelos. Sólo respeta las zonas protegidas con ropas.

b) Gases: respetan las zonas protegidas por ropas, son muy extensas y poco profundas, el acceso por vias respiratorias puede provocar quemaduras internas. Las zonas cubiertas de tejidos si se empapan pueden quemar los tejidos.

c) Liquidos: tienen forma de surcos o canales al discurrir el liquido sobre la superficie corporal. Sigue en dirección descendente.

d) Sólidos: reproducen la forma del sólido, son muy profunas y delimitadas. Se producen por sólidos al rojo.

B.- ELECTRICOS, son producidas por la energia eléctrica que al paso por el interior del cuerpo humano al ofrecerle éste resistencia lo quema, siendo esta quemadura proporcional a la potencia de la descarga eléctrica y de la resistencia corporal.

* La profundidad de la quemadura podra llegar a afectar a: nervios, músculos, huesos.

* Punto de entrada queda marcado por la electricidad de color blanco amarillento.

* Las quemaduras que producen son inoloras, no se infectan, suelen evolucionar bien y no se inflaman.

* Factores que influyen en la gravedad pueden ser:

+ tipo de corriente: continua o alterna

+ tiempo de descarga e intensidad corriente

+ resistencia del cuerpo y dirección seguida a través del mismo

+ y factores individuales

* Efectos:

+ alteración del ritmo cardiaco, parada

+ hemorragias cerebrales

+ paralisis respiratoria, por afectación del bulbo cerebral

2º.- QUIMICOS, son las producidas por la reacción quimica al establecer contacto ciertos productos caústicos con los tejidos organicos.

Las quemaduras que producen son muy uniformes afectando por igual a todos los órganos y variaran de intensidad según:

* concentración: -> diluidas: enrojecimiento

-> concentradas: destrucción total

Las quemaduras producen una costra tipica conocida como «ESCARAS».

Las quemaduras pueden producirse tanto en el exterior como en el interior del cuerpo:

* interior: contacto con mucosa digestiva

* exterior: desorganización de tejidos llegando a la destrucción de los mismos.

Los caústicos pueden ser de dos tipos:

A.- Acidos: como acido sulfúrico, nitrico, clorhidrico, que dan lugar a quemaduras con necrosis por coagulación superficial, dura y no profunda.

Caso de ser ingeridos producen quemaduras en la boca y esófago, pero no en el estómago que es acido y provoca el vómito.

B.- Alcalinos: como la sosa, amoniaco, que dan lugar a escaras blandas que permiten la absorción de las sustancias, dando lugar a quemaduras mas profundas.

Caso de ser ingeridas provocan quemaduras en el aparato digestivo, sobre todo en boca y esófago.

DIAGNOSTICO DE LAS QUEMADURAS

Deberemos distinguir entre quemaduras vitales y postmortales.

Una quemadura VITAL, presenta las siguientes caracteristicas:

* Eritema, en las quemaduras de primer grado, en regiones donde no hay livideces.

* Ampollas, la composicón en cloro de las mismas es mas abundantes que en las no vitales.

* Escaras presencia de eritemas y de gases.

* CRANEO presencia de fracturas postmortales por aumento de la presión interna con estallido hacia fuera. El signo de vitalidad habra que buscarlos en los bordes de las hemorragias.

* Hematoma extradural, producido fuera de la membran que envuelve el cerebro no confundir con traumatismos craneales. Son debidas a la concentración de calor en el punto de la cabeza donde aparecen.

ANTIGUEDAD, DATA DE LAS QUEMADURAS

Si al realizar la autopsia aparece carbonilla en los pulmones quiere decir que la quemadura ha sido producida en vida.

La presencia de carboxihemoglobina en la sangre del corazón y vasos profundos, denota que las quemaduras se produjeron en vida.

En cuanto al tiempo en el que se produjeron, valoraremos escalas de:

* periodo de 36 horas

* dos semanas, si hay desprendimiento de costra

* a partir de aqui valorar según la antiguedad de los tejidos.

INCENDIOS

Los cadaveres resultantes de incendios, suelen presentar múltiples cuadros lesivos, producidos por las siguientes causas:

1º.- QUEMADURAS: producidas por llamas o electricidad

2º.- POLITRAUMATISMOS: causadas por aplastamiento de materiales derrumbados, efecto masa entre los mismos y un punto de apoyo.

Produce el «sindrome de aplastamiento»:

+ piel bien conservada

+ fracaso renal

+ anilllo costal: fractura simétrica pelvis, columna vertebral lineal

+ asfixia mecanica

3º.- Impacto de materiales: materiales despedidos por efecto de explosiones. Sumado a lesiones de tipo blast.

4º.- PRECIPITACION: por derrumbe de suelos o caida por huida del fuego.

5º.- INHALACION DE GASES: por aspiración de monóxido de carbono, que producira mas o menos efecto dependiendo de:

+ tiempo de aspiración

+ concentración

+ Otros factores: – ejercicio fisico, que realice el sujeto, volumen aire expirado

– factores individuales (enfermedad)

+ EFECTO del CO, a nivel alveolar se une a la carboxihemoglobina, que no es apta para la función respiratoria, que no es apta para la función respiratoria, dando lugar a asfixia. Aún en pocas concentraciones puede dar lugar a la muerte.

6º.- SHOCK NEUROLOGICO: como consecuencia de quemaduras extensas que produzcan alteraciones del sistema nervioso vegetativo.

VITALIDAD EN EL FOCO DE INCENDIO

Para averiguar si un cuerpo ha estado con vida en el interior de un foco de incendio, hay que averiguar y comprobar si presenta las siguientes caracteristicas:

* La existencia de productos de la combustión (humo, cenizas), se encuentran en la boca, laringe, esófago..

* Quemaduras vitales en: lengua, faringe, laringe, hasta los bronquios

* Determinación de la carboxihemoglobina: realizar analisis en órganos profundos y vasos sanguineos y si la concentración e ssuperior al 1 %, se han producido en vida.

Si no encontramos la CHB, cuando existe la muerte súbita o bien no se puede averiguar por haber hervido la sangre a causa del calor.

AUPTOSIA DEL CADAVER

1º.- Examen externo:

* redución corporal y posición del boxeador.

* la superficie de la piel: negra, dura y seca, con roturas en los pliegues de flexión. Condensación de los tejidos.

* desaparición de vello y cabello

* rotura de cavidades corporales, con salida de visceras. Estallido craneal.

* extremidades pueden presentar amputaciones.

* retracción de labios, iris azulado, cataratas en los ojos.

2º.- Examen interno:

* visceras normalmente bien conservadas, sangre de color rojo carmin.

* muerte por monóxido de carbono: piel rosada y livideces grandes de color rojo ceniza y pulmones con edema, piel espesa.

* caso de aspiración de calor, presentara equimosis hemorragicas en el tubo digestivo, estómago, úlcera duodenal.

* Hay que hacer ANALISIS COMPLEMENTARIOS:

+ estudios histológicos, bioquimicos

+ útero, para identificación

3º.- IDENTIFICACION: nos basaremos en el estudio de:

+ radiografias

+ senos frontales

+ mandibulas

4º.- CAUSA DE LA MUERTE:

-> radiologia, para descartar: traumatismo, bala

-> sexual: esperma (ano, vagina)

CUADRO DE GOLPE DE CALOR

se produce cuando se realiza un ejercicio fisico intenso y prolongado en dias de mucho calor, interviniendo los siguientes factores:

A.- EXTERNOS:

* humedad ambiental elevada

* temperaturas elevadas, supeior a 35 ºC

* prendas ajustadas y poco transpirables

* falta de viento local o poca ventilación

B.- INTERNOS:

* edad, estado de salud

* deshidratación o pérdida de liquidos

* escasa ingestión de liquidos

* obesidad

* ingestión de alcohol o uso de drogas

Las temperaturas supeirores a 40 ºC, puede dar lugar a:

* colapso por vasodilatación

* pérdida de agua, deshidratación

* colapso cardiorespiratorio

* pérdida de sustancia y piel

Dos formas de presentarse el colapso:

1º.- APOPLEJICA o CEREBRAL: con mareos

2º.- FISTICA: sintomatologia por pérdida de conciencia y muerte súbita

Sintomas que presentan las personas, por muerte por golpe de calor:

* rigidez precoz

* deshidratación muy importante (estudio de la piel)

* visceras, sindrome general de asfixia

* confusión con otros mecanismos de muerte:

-> complementar con otros datos:

+ inspección ocular

+ examen toxicológico